真星病院
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病児保育室
ご準備していただくもの

① 利用登録票+利用同意書
② 利用申請書 → 「② 利用申請書」「③ 医師連絡票」「④ 病状連絡票」は下記よりダウンロード頂き
③ 医師連絡票    ご自宅でご記入ください。
④ 病状連絡票    (ご利用当日の朝、スムーズに受け入れすることができます。)
⑤ 健康保険証
⑥ 母子手帳
⑦ 印鑑
⑧ 薬(処方されている方のみ、薬局の袋のまま持ってきてください)
  解熱剤が処方されている場合、当日の朝に発熱が無くても持参してください。
⑨ 薬の説明書き
⑩ ビニール袋(スーパーのレジ袋で可)・・2~3枚
⑪ 着替え(普段より汗をかきやすいので多めにご用意ください)
  脱着しやすい服・・・2~3組
  下着・・・2~3枚
  バスタオル・・・2枚
⑫ 必要に応じて以下の物もお持ちください。
  粉ミルクまたは冷凍母乳、哺乳ビン、紙オムツまたは紙パンツ(多めに)、
  おしり拭き(ウェットタイプ)、歯ブラシ、好きな玩具、本
  その他、年齢・症状に合わせてご用意ください。
  ※ 持ち物には必ずお名前を記入しておいてください。


必要書類について
申込みに必要な書類は、下記よりダウンロードして頂けます。(平成26年8月18日 改定)
※ 正式な書類の為、印刷に裏紙は使用しないようお願い致します。
 
利用登録票 pdf 利用同意書 pdf          
                 
医師連絡票 pdf 利用申請書 pdf 病状連絡票 pdf      
 
利用料減免申請書
(生活保護・市民税または所得税非課税世帯に該当する方)
pdf  
 
PDF書類をご覧いただくには、アドビ・アクロバットリーダー(Acrobat Reader)が必要です。
お持ちでない方は下記より、 無料配布されているアクロバットリーダーを入手し、インストールしてください。
(注:接続回線の状況によっては時間がかかる場合があります。)
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TEL:078-582-0111(代)  FAX:078-583-8908